最近一部医疗背景热播剧中有这样一个情节:一位老者发病后到急诊室就诊,医生初步诊断为急性心肌梗死并建议做介入治疗,患者儿子在电话中询问得知心肌酶还没有升高时质问“心肌酶不高你凭什么诊断急性心梗”?那么,医生究竟凭什么诊断急性心梗呢?急性心肌梗死是冠状动脉供血突然中断导致心肌严重缺血缺氧发生的缺血性心肌坏死。冠状动脉血流中断后首先出现局部心肌舒张功能障碍,表现为心肌运动僵硬、不协调,随之出现收缩功能障碍表现为局部运动减弱甚至不运动,继之出现缺血性胸痛、心电图异常变化,如果不经治疗,心梗引起的胸痛通常在数小时至十余小时后逐渐缓解(此时,受累的心肌都坏死了)。心肌梗死早期心电图表现为T波高尖(称为超急期,此时若得到及时治疗可以完全恢复不遗留心梗痕迹,但绝大多数患者此时还未就诊而且单凭T波高尖还不能确定诊断),此后ST段抬高与T波融合表现出急性心梗的典型图形,在数小时至1天内ST段逐渐回落同时T波降低,1天至数天内出现Q波伴T波倒置,大部分病人永久遗留Q波和倒置的T波,少数人可以恢复或部分恢复。心梗发生后2小时左右血液中肌红蛋白水平开始升高,但骨骼肌中同样含有肌红蛋白,所以肌红蛋白升高不能作为确诊心肌梗死的依据。发病后6小时左右心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)开始升高,6-12小时肌酸激酶及其同工酶(即所谓“心肌酶”)升高,心肌肌钙蛋白和心肌酶升高具有诊断价值,但是,等它们升高、得到确诊的时候相当多的心肌已经损失掉了!急性心梗发病后及时有效地恢复冠状动脉血流是抢救病人的关键,可以毫不夸张地说“时间就是心肌,时间就是生命”,发病后越早恢复冠脉血流,治疗效果越好。如果能在发病3小时内得到治疗,相当多的病人可以基本康复,6小时内治疗,大部分病人可以保留相对正常的心脏功能,发病12小时后治疗的益处就很少了。从另一个角度讲,心肌梗死急性期容易合并致命性恶性心律失常,发病后延误时间长了,发生心律失常风险相应增大,在家属终于下决心接受介入治疗前可能患者已经失去治疗机会。同时,时间越长,堵塞的冠状动脉内血栓负荷越多,治疗的效果和成功的把握也会受影响。临床上,为了尽早开始有效治疗,尽最大可能挽救濒死心肌、保护心功能、改善预后,对于突发胸部不适的患者,只要心电图出现ST段抬高的变化,医生就可以给出急性心肌梗死的工作诊断(当然有可能随着病程发展和检查指标的积累最后被否认)并据此启动紧急救治程序而不必等待心肌酶的化验结果。这样做对真正的急性心梗患者有极大的好处,代价是个别患者可能并不是急性心梗,如应激性心肌病和部分急性心肌炎患者临床表现、心电图变化、化验指标酷似急性心梗,在发病早期被当成急性心梗进行了冠脉造影,但这毕竟是个别现象,相对于延误急性心梗治疗的后果而言,这种代价绝对是值得的。由此可见,一旦发生缺血性胸痛持续十分钟以上或含服硝酸甘油后五分钟以上不缓解,应立即到能开展紧急介入治疗的大医院就诊,如果心电图有急性心梗表现,应听从医生建议果断接受介入检查,如果等到心肌酶(或肌钙蛋白)升高、确诊急性心梗后再开始治疗,患者获得的治疗效果将大打折扣,因此千万不能要求医生“确诊后才能开始治疗”。本文系洪涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆初步判断是不是冠心病时,主要看那几个方面?典型的心绞痛症状有以下特点:1.部位:通常位于胸骨后或左前胸,少数可位于咽部、上腹部、下颌等部位,每次发作的部位通常恒定不变;2.性质:通常为重物压迫样、压榨感、紧缩感、束带感等钝痛性质,有的患者表现为哽噎感,一般不会是针刺样、刀割样、烧灼样锐痛;3.持续时间:一般为几分钟,不会仅持续几秒钟,如果典型症状持续超过15分钟应考虑排除心肌梗死可能;4.诱发原因:通常在体力活动或情绪波动的当时发生,一般不会表现为经过较长时间劳动后在停下休息时出现症状;5.缓解方式:停止活动、休息后可缓解,含服硝酸甘油后迅速缓解,一般不会表现为“含硝酸甘油后十来分钟缓解”;6.放射部位:可以在胸部不适症状发作同时感觉到左肩、左背、左上肢不适;7.伴随症状:严重时可以伴有出汗。 心肌梗死的症状性质与心绞痛相似但程度剧烈得多,持续不缓解,可伴出汗、恶心、濒死感。心电图:心肌缺血的典型心电图表现是症状发作时ST段水平或下斜型下移、T波倒置,症状缓解后迅速恢复正常。要点是心电图变化与症状密切相关,如果是体检心电图有“ST-T改变“但与症状无关且长期无动态变化则无诊断价值。危险因素:如果是高危人群且症状典型则诊断准确性较高☆高危人群主要是指哪些人?通常多少岁以上出现症状的人需重点考虑是否冠心病?冠心病危险因素包括:中年以上男性、绝经后女性、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、体力活动过少、吸烟、早发动脉粥样硬化家族史(直系亲属中男性55岁以前、女性65岁以前发病)、高同型半胱氨酸血症等。高危人群是指同时拥有多个危险因素的人。男性45岁以上、女性55岁以上出现相应症状应考虑除外冠心病。☆如果二三十岁的年轻人出现了冠心病的典型症状,是否需要考虑冠心病?现在年轻人发生冠心病甚至急性心肌梗死并不少见,我接诊的冠心病患者年龄最小的男性15岁、女性23岁。所以只要是出现典型的症状都应该考虑排除冠心病的可能。☆既往病史主要关注哪几方面?高血压、高胆固醇血症、糖尿病,心肌梗死、脑卒中、外周血管动脉粥样硬化病史、心力衰竭史等。☆冠心病人是否一定会有血脂、血糖、血压的改变?虽然高血压、脂代谢紊乱、糖尿病是冠心病危险因素,但并不等于所有冠心病患者都有这些因素存在,实际上找不到任何危险因素的人发生冠心病甚至急性心梗的例子并不少见。这是因为目前医学对冠心病发病的原因还远远没有研究清楚。☆没有发现三高的人,但出现心绞痛、胸闷气短等症状,是否需要排查冠心病?当然需要,原因同上。☆冠心病的典型症状是什么?心绞痛是判断的关键吗?冠心病心绞痛的典型症状是活动当时出现胸部闷痛,停止活动后休息几分钟可缓解,在同样活动量情况下症状反复出现。急性心梗的症状性质与心绞痛相似但程度更严重、持续数小时不缓解,可以有饱食、情绪激动、大量吸烟等诱因,也可无明显诱因。相当多患者在心梗前并无明显心绞痛症状发作史,所以以前没有心绞痛不能作为排除心梗的证据。☆心绞痛到底是怎么痛?心绞痛是由于冠状动脉供应给心肌的血液不能满足心肌代谢的需要,心肌缺血状态下局部酸性代谢产物积聚刺激神经产生的不适感。“绞痛”在医学上通常指缺血引起的疼痛。☆症状的严重程度跟冠心病的严重程度是否有关系?症状的严重程度与冠心病的严重程度并不是绝对对应的关系。一般情况下心肌梗死的症状比心绞痛要严重得多,但临床上也有一些病人(主要是高龄、糖尿病人)在心梗发生时没有任何痛的感觉而是在继发心功能衰竭后因为心衰的症状就诊。另一方面,不同的患者之间由于痛觉的敏感性不同,不能认为痛得厉害的病情就重。☆冠心病的非典型症状是什么意思、都包括哪些?是否容易被误认为其他疾病?心绞痛的非典型症状指疼痛部位、性质、持续时间、诱因等任一方面不典型。可以表现为牙痛、咽痛、腹痛等,可能被误认为牙病、急腹症等。☆有没有无症状的冠心病?有,冠心病临床分型中有一型叫作隐匿性冠心病,也叫无症状心肌缺血,表现为患者无心绞痛症状但运动心电图等客观检查中发现有心肌缺血的证据。☆对于症状不典型或无症状的冠心病,如何做到早发现?症状不典型的冠心病,只要是症状与体力活动密切相关,及时到心内科找有经验的医生咨询,通常能够得到及时诊断。完全无症状的冠心病较难做到早期诊断,高危人群可定期到大医院心内科检查。☆有没有看似冠心病,但其实根本不是冠心病的?大家应该如何区分?太多了。主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病可以有典型心肌缺血表现,但这种缺血不是由于冠状动脉原因造成的,所以不能诊断为冠心病。心脏神经官能症、焦虑抑郁状态、更年期综合征都可以有貌似冠心病的临床表现,需要到心内科找医生确诊。
前段时间网络和微信圈疯传一篇文章,说支架植入是国外早已淘汰的技术、植入支架后会导致血管爆裂等,文章说得煞有介事,很有迷惑性,实际上是满纸胡言,误导读者。冠状动脉介入治疗技术是1979年才首先在美国应用于临床,1987年开始在国内正式开展,上世纪九十年代中后期开始使用支架。近些年介入技术、器械仍然在不断进步之中,近几年美国每年完成的支架植入病例超过百万,我国完成的手术量也在逐年增加,挽救了大量患者的生命,但仍有很多患者尤其是基层地区居民没有得到及时有效治疗。当然,并不是所有冠心病人都需要植入支架,临床上根据患者表现制定了严格的适应证,医生必须遵循临床指南制定治疗方案。那么,究竟哪些患者需要进行介入治疗呢?一、急性ST段抬高心肌梗死 因为冠状动脉急性闭塞导致心肌坏死而发病,致死致残率高,及时恢复冠状动脉血流是唯一有效的治疗手段,根据医疗条件可以采用溶栓药或介入治疗方法,介入治疗的效果更确切。所以,凡是突然发作剧烈胸痛、胸闷的患者,如果5-10分钟内症状没有缓解,都应该立即到有条件的医院就诊,千万不要因为夜间发病、天气不好、交通不便、家属不在身边等原因延误就医,也不要挂门诊号,而应直接到急诊室就诊。如果心电图显示ST段抬高,应该果断接受介入治疗,不要因为等候别的家属到场、向熟人咨询或担心费用、再狭窄等原因而犹豫不决。二、非ST段抬高急性冠脉综合征 因冠状动脉严重狭窄或非阻塞性血栓导致心肌严重缺血,短期内发生不良心血管事件的风险较高。医生会根据患者年龄、心功能、肾功能、化验指标、心电图表现等综合分析进行危险程度评估,如果评估结果为中度以上风险的,应该在早期(发病后3天之内)进行介入治疗,尤其是评估为极高危的患者应争分夺秒力争在就诊后2小时内进行冠脉造影。如果评估为低危的,可以先进行运动负荷试验,如果在低运动量下诱发出明显心肌缺血,或者超声心动图显示心功能不正常,就应该接受冠状动脉造影,必要时植入支架治疗。三、稳定型心绞痛 因冠状动脉固定狭窄导致心肌缺血,临床上表现为较长时间内症状特点稳定,胸痛程度、持续时间、活动耐量无明显变化,这类患者应进行严格的危险因素控制,包括戒烟、健康饮食、适度活动、控制体重/血压/血脂/血糖水平,同时进行抗心绞痛药物治疗,如果临床症状保持稳定,可以不进行介入治疗。当然在药物治疗不能有效控制症状时,介入治疗也是不错的选择。对于飞行员、职业司机等特殊岗位从业人员,以及狭窄病变位于左主干或前降支近段等高风险病变者,处理应相对积极些。
现代社会竞争非常激烈,稍有落后就可能被抛下,因此很多人尤其是私营企业员工常常不敢休息,甚至身体不适时也带病坚持工作,这样做有时候可能会对身体造成更大伤害。常见的如经常站立工作的岗位有可能诱发腰椎间盘突出,有症状时如果不及时治疗会加重病情。再比如有慢性肾炎血尿、蛋白尿,如果休息不好,病情会不断发展甚至最终导致肾功能衰竭。有活动性肝炎的也应该休息,肝炎的治疗,休息调养比药物更重要。对心血管系统来讲,一般的感冒、发烧、腹泻还不至于导致心脏损害,但是有些病毒感染对某些病人可能引起心肌炎,在早期只是感冒症状,一旦发生心肌炎尤其是爆发性病毒性心肌炎却可能在很短时间内发生危险导致猝死、心力衰竭等严重后果,即便存活下来也可能遗留各种心律失常,若干年后发生扩张型心肌病。所以在感冒发烧时如果有全身明显不适,脉搏频率增快的程度与发热不成比例(通常体温每增高一度,脉搏每分钟可增加10次),尤其有严重心慌、心跳不整齐、气急、胸痛等症状时一定要及时就医。腹泻如果次数很多、呈稀水样,可能会引起水电解质平衡紊乱,容易诱发心律失常,也应及时治疗调整。对一般的慢性病而言,如高血压,如果没有明显症状、血压相对比较平稳,可以继续上班,但是如果血压很高(超过180/110mmHg)或短时间内血压上升很快,则应该及时治疗,否则可能会诱发心脑血管事件。对公共交通工具的驾驶员则应从严掌握,血压控制不满意时不应该驾驶交通工具。冠心病患者,如果病情很稳定,心绞痛发作的频率、程度、持续时间、体力活动耐量没有大的变化,可以正常上班,但是要避免过重的体力劳动,工作强度以不引起心绞痛发作为限,并应随身携带硝酸甘油应急。心肌梗死后经过及时治疗,观察一个月情况稳定,没有心衰、心律失常等合并症,可以恢复上班,从轻微工作开始逐渐增加工作量。如果感觉短时间内心绞痛发作明显频繁、程度加重、持续时间延长、体力活动耐量降低,临床上称为不稳定心绞痛,应该及时就医。千万不要因为工作没做完或者发病在夜间等原因耽误。曾经有一个非常重要的高级知识分子、中科院院士在工作中感觉胸部不适,因为手里的工作放不下,又是晚上,没到医院看病,坚持到第二天中午实在难受得不行才到医院,结果诊断为大面积心肌梗死,已经错过了最重要的再灌注治疗时间(发病6小时以内最好,不能超过12小时),结果继发严重心功能衰竭,实际上以后也没办法正常工作了。在心绞痛症状发生时,应该立即停止活动,稳定情绪,含服硝酸甘油1片(或使用口腔喷雾剂),5分钟后如果没有明显缓解就应该就近到医院急诊室检查明确是否发生了急性心肌梗死。各种原因导致慢性心功能不全的患者,在症状稳定的情况下,如果还能耐受正常日常生活的活动量,可以上班做管理、文秘、库管、门卫、收发等工作,但是不宜从事体力劳动。如果能耐受的活动量小于日常生活就不要上班了。有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的患者最好随身携带写有疾病诊断情况的小卡片,在发生紧急情况后可以为医院提供救治线索。
冠心病介入治疗发展到今天,新技术、新方法不断涌现,但是各种介入技术的运用都免不了第一个步骤——建立动脉通路。以前绝大多数介入都是通过股动脉穿刺进行的,10余年前,出现了桡动脉穿刺的方式,由于桡动脉穿刺后患者不用卧床休息,术后能很快下地,受到很多患者的亲睐,穿刺局部并发症的发生机会也较小,通过十几年的实践,医生们的技术越来越熟练,使得该项技术得以在越来越多的医院应用。但是我们也不能据此断言桡动脉穿刺就比股动脉穿刺“先进”,实际上它也不能完全取代股动脉穿刺。桡动脉路径也有一些固有的缺点。首先,桡动脉直径细小,在术中容易发生痉挛,尤其是个子娇小的女病人,轻则感觉疼痛、影响操作、延长操作时间,重则导致导管无法退出,国内某著名心血管病医院甚至已有多个需要开刀切开上肢动脉才能取出导管的病例。其次,部分患者术后出现桡动脉内膜增生造成管腔狭窄,表现为桡动脉搏动减弱甚至消失,并由此引起以后中医诊脉困难。对于有慢性肾功能不全,估计需要血液透析治疗的患者,最好不用桡动脉路径,以便给以后造瘘透析留下完好的桡动脉。第三,多年高血压未正规治疗者,常常锁骨下动脉弯曲明显,可能导致导管无法通过或操作困难,最后只好放弃桡动脉路径。第四,经桡动脉路径,导管支撑力不如股动脉路径强,在遇到冠状动脉弯曲或病变复杂时无法提供足够支撑导致操作失败。第五,由于桡动脉细小,只能容纳6F导管(内径2毫米),如果遇到需要做对吻扩张或对吻支架时操作相对不太方便,如果需要做血管内超声或旋磨治疗或者需要血管远端保护装置等特殊技术(需要7F以上导管)则无法进行。最后的结果要么是改从股动脉穿刺进行,要么只能得到不是最好方案的治疗。可见,桡动脉穿刺路径不能完全取代股动脉路径。如果病人双侧股动脉或髂动脉都严重狭窄、弯曲或存在动脉瘤、动脉夹层等导致股动脉穿刺无法进行或风险增大的情况,应该考虑桡动脉路径。如果病人有心功能不全、呼吸系统问题、腰椎问题等不能较长时间平卧,也应该首先考虑桡动脉路径(现在有了动脉闭合装置,部分解决了股动脉穿刺后须长时间卧床的问题)。总之,冠心病介入的目的是解决冠状动脉的病变,选择不同的路径只是其中很小的次要问题,患者不必舍本逐末,纠结于穿刺路径,最好听从术者的建议,不要固执己见。
赵先生最近一运动、一着急就牙痛,吃了止痛药也不见好转。结果做全面检查时发现他患有冠心病,在服用冠心病治疗药物之后,牙痛也渐渐消失了。赵先生十分纳闷:“都说冠心病的信号是心痛、心慌、胸闷、气短,我也没这些症状啊?难道牙痛也是冠心病的表现?”劳累、情绪激动或饱餐后的胸口疼痛、心慌、心悸、胸闷、气短,这些都是比较常见的冠心病信号,大家也都比较清楚。但是,有一些表现跟心脏的联系比较小,大家可能就会忽视它,比如牙痛。心脏本身是没有痛觉神经的。一旦心肌因为冠心病而缺血,就会积聚很多代谢产物,如乳酸等物质。这些代谢产物刺激心脏的植物神经,刺激信号经植物神经传输到脊髓中枢,不同的人传入的脊髓节段可以略有差异,而脊髓中枢同时又接受躯体感觉神经的传入信号,当脊髓中枢接受到心脏植物神经传来的刺激信号后,在处理过程中会误以为是相应部位的躯体感觉神经传来的信号而感觉到这些部位不适,这个时候就看刺激信号传入的部位了,由于心脏植物神经的传入节段通常是左胸部、左上肢感觉神经的传入节段,因此多数冠心病人发病的表现为左胸部或左上肢疼痛,但如果心脏植物神经传入节段偏高就可能表现为牙痛、下颌痛,同理,如果传入节段偏低就可能表现为上腹部疼痛而被误以为是消化道疾病的症状,有些人也可以表现为肩背部疼痛。因此,如果在体力活动、饱餐、冷空气刺激、情绪变化的情况下,出现上述部位疼痛症状;而这种疼痛会在诱因消失后的几分钟内也随之消失,那这就很有可能是冠心病的信号。有这种信号的人要尽快去医院接受全面检查,要跟医生把症状讲清楚。如果真是冠心病,就要尽快治疗。其实,医学上说的心绞痛不一定是真正的“疼痛”,在上述诱因作用下出现的胸闷、气短、呼吸困难、压迫感、紧缩感或其它说不清楚的难受感觉,如果发作诱因、持续时间、缓解方式等方面符合心绞痛症状的特点,也同样会被诊断为心绞痛,这些症状都称为心绞痛等同症状。如果心绞痛或等同症状在最近一个月以内新发生,或者原有症状的发作规律在最近一个月以内有明显变化,活动耐力明显降低,或者在休息时有症状发作的,就称为‘不稳定心绞痛’,需要高度重视、及时就诊。